ノカルジア症（Nocardiosis）
概要
土壌などにいるノカルジア属細菌が原因となる比較的まれな感染症。免疫低下例で重症になりやすい日和見感染症。
病原菌と感染経路
- 原因菌：グラム陽性・好気性放線菌（例：N. asteroides, N. brasiliensis）
- 分布：土壌や水中に広く分布
- 主な感染ルート
- 経気道感染：ほこりなどと一緒に吸入して肺に感染
- 経皮感染：外傷部位から皮膚に侵入
かかりやすい人
- 免疫低下者（ステロイド・免疫抑制薬使用中、抗がん剤治療中、HIV感染症など）で日和見感染として発症
- 健常人でも発症可能（特に高齢者や子どもでの報告が多い）
臨床症状
肺ノカルジア症
- 症状：せき、痰、発熱、悪寒、胸痛、呼吸困難、全身倦怠感、体重減少など肺炎に似た症状
- 画像所見：肺炎や結核、肺がんと紛らわしい陰影（結節、空洞、浸潤影など）を呈しうる
皮膚・皮下ノカルジア症
- 発症経路：ガーデニングなどでできた傷口から感染
- 症状：慢性でゆっくり進行する発赤・腫脹・膿瘍、瘻孔形成などの化膿性肉芽腫性炎症
- 重症化：皮下組織や筋、骨まで波及し、時に切断を要するほど重症化
播種性・中枢神経感染
- 播種：肺や皮膚から血行性に全身臓器へ播種（肝臓、腎臓、皮下などに膿瘍形成）
- 脳膿瘍：患者の最大約半数で脳膿瘍を伴う。頭痛、麻痺、意識障害、けいれんなど中枢神経症状を来し、予後不良
診断
- 確定診断：喀痰・気管吸引痰・気管支肺胞洗浄液・膿・脳脊髄液からノカルジア菌の分離培養（発育が遅く、1〜2週間以上かかる場合あり）
- 鑑別染色：グラム染色では分岐するグラム陽性桿菌、抗酸菌染色でも弱陽性。結核菌などとの鑑別が必要
CT所見（画像診断）
基本的なCTパターン
- 単発または多発の結節影・浸潤影・腫瘤影がよく見られ、肺炎・結核・腫瘍と非常に類似
- 低密度内部を有する陰影（膿瘍反射）が多い
空洞化・分布の特徴
- 上葉優位の空洞性結節／腫瘤や浸潤影が出現することがあり、結核やアスペルギルス症と鑑別困難
- 非区域性な浸潤影、コンソリデーション、網状影、胸水貯留など多様なパターン
慢性例・日和見感染例での所見
- 粒状影・浸潤影、気管支拡張性変化などを伴い、肺NTM症や慢性気道感染と酷似することがある
- 結節がやや膨張性に見える、周囲にtree‑in‑budが乏しく、代わりにcrazy‑paving様陰影を呈す
鑑別の重要性
画像所見だけではノカルジア症と確定することはほぼ不可能。抗酸菌症（結核・NTM）、真菌症、肺膿瘍、腫瘍性病変などとの鑑別が常に問題。慢性下気道感染や免疫抑制例で多発結節〜腫瘤＋低密度内部＋空洞化があればノカルジアも鑑別に挙げ、培養期間延長を含めた細菌学的検討が必要
治療
- 第一選択：トリメトプリム・スルファメトキサゾール合剤（ST合剤）。数か月〜半年以上の内服
- 重症例やST合剤が使えない場合：ミノサイクリン、アミノグリコシド系、カルバペネム系、ニューキノロン系の単独または併用
- 外科的治療：大きな膿瘍や脳膿瘍では切開排膿や切除を併用
予後と予防
予後
- 肺限局例でも適切な治療を行っても約1割が死亡。特に免疫不全で播種性の場合は死亡率50％を超える報告あり
- 自然治癒は稀。早期診断と長期的な抗菌薬治療の継続が非常に重要
予防・日常生活のポイント
- 特異的なワクチンや確立した予防法なし。土壌やほこりへの曝露を完全に避けることも現実的ではない
- 免疫抑制状態の人では：ガーデニング作業時の手袋・マスク着用、皮膚に傷ができたときの速やかな洗浄・消毒、長引く咳や発熱・皮膚病変がある場合の早期受診が推奨